令美國總統奧巴馬始料未及的是，他上台後主導的醫療改革原本是個“很不錯”的主意，卻惹得一些人“很不高興”，演成意識形態之爭不說，還引發了抗議之潮。

9月17日，美國總統奧巴馬在演講中。當日，美國華盛頓附近的馬里蘭大學舉行數千人參加的大型群眾集會，奧巴馬在會上呼吁廣大年輕人對醫療體系改革進行支持，為推動醫改造勢。新華社記者張岩攝

時勢造英雄，推而言之，就是“時勢促變革”。美國適逢金融危機，兩場戰爭，債台高築，房地產崩潰，民心思變，這“百年一遇”的“時勢”，正是推動“新政”的絕好時機。

所以，奧巴馬揮刀砍向美國醫療保險制度，想完成百年以來前任總統羅斯福、杜魯門、約翰遜、克林頓等孜孜以求卻最後卻步的“醫改”事業，正是奧巴馬審時度勢之後的“新政”沖動。從某種意義上，他的成功率或許會高過前任們。

簡而言之，奧巴馬推動的醫改，無外乎就是三個目標︰其一是讓沒有醫保的人有醫保，其二是讓醫保不足的人有充分醫保，其三就是改革昂貴的醫療體制，減少個人和政府醫療費用支出。

听起來不錯。三大目標歸納成一句話就是“全民醫保”。“全民醫保”，也是奧巴馬競選總統時給選民們的承諾之一。到現在為止，發達國家中也就只有美國等為數不多的國家還未能實現全民醫保。

美國現行的醫保體系大致由三個部分組成︰第一，政府醫療保險，主要受益人有65歲以上的老年人、重病患者、現役和退伍軍人等。第二，雇主為雇員提供的醫療保險，也就是“單位醫保”，屬于雇主與工會團體談判後達成的契約型醫保關系，非法律強制。第三部分則是個人投保，自己找中意的保險公司，自己出錢購買適合于自己的專門醫療保險，或理財型醫保等。

三大組成部分以第一部分為主角，這就有可能把大批年輕人群體排斥在醫保網之外。

醫療成本超級大國

既然美國尚有4600萬人沒有享受到醫保，有2600萬美國人醫保覆蓋不全，美國整體醫療支出應該不是很“貴”，但統計數據表明，美國醫療費用是經合組織國家平均值的兩倍還多，堪稱“醫療成本超級大國”。

“昂貴”的衛生費用，令其佔到美國GDP的17%，年花費高達2萬億美元，而且逐年在增加，預計到2012年將達到年費用支出4.3萬億美元，佔GDP比重超過20%，這超過了教育和國防的支出。醫療支出大有壓垮美國之勢。

顯然，高成本與低覆蓋同時存在，光這一理由，就形成了“變革”的充分理由。

據一位長期研究美國醫改的美國專家稱，巨額的醫療費用支出很大程度上是由于快速上漲的醫療服務和醫療保險費用所造成的。過去10年來，美國醫保費用的增長速度是其他物價上漲速度的4倍，遠高于家庭收入的上升，據統計，2000年到2006年，美國工作者家庭的醫療保險費用上升了84%，而同期個人收入僅增 20%。去年秋天爆發的經濟和金融危機，正好給錢包越來越癟下去的美國人一份焦慮感。

然而，也有人冷靜地指出，美國人再窮，也不會影響到他享受的醫保，因為大部分保單都是雇佣單位或政府替他下單的，個人購買的往往是那些瞄準高端保險產品的富人。

也有人指出，美國表面上沒有全民醫保，事實上，由于社會慈善事業和非政府組織的努力，美國社會已經不存在窮人看不起病的問題，那些民間慈善組織和非政府機構，正扮演著零利潤的醫療保險公司的代位功能，奧巴馬在推銷醫改計劃時所講的關于他母親有病沒錢醫、小病拖成大病的故事，現在基本不存在了。

誠如這樣的話，改革似乎只有必要性，卻沒有緊迫性了。

利益群體各有算盤

民主黨控制的兩院，正配合奧巴馬醫改，與各利益群體進行密集的院外會商。這些利益群體是醫療單位、醫師團體、制藥行業和保險公司。

這些利益群體得到的最初信息是，隨著全民醫保政策的出台，他們至少可增加5000萬客戶。這讓他們笑逐顏開。

但是，隨著“誰來運行醫保”這個關鍵問題的浮現，這些當初雙手贊成的利益群體開始變得小心起來。如果政府統一運行，對保險公司來說，不是失去多少保險單的問題，而是還會不會讓他們活下去的問題。

但是，另一個隱性群體卻被奧巴馬政府忽略了。他們是現在已經享有充分和高端醫療保險的“富人團體”和強大的工會組織。

“全民醫保”的推出，越來越讓這些“富人團體”擔憂得不到優質醫療服務。改革會不會以犧牲“多數人”為代價？

數據表明，強大的工會力壓企業為職工購買更好的保險，保險公司也變著花樣推出新險種，引誘投保人增加保費。據報道，通用汽車公司每賣出去一輛汽車平均要負擔1500美元的醫療保險成本，甚至比這輛車的用鋼成本還高。

“奧巴馬熱”正在退潮

民調表明，七月份奧巴馬醫改的民眾支持率為66%，八月份為60%。從數據趨勢上看，民意在飄散，但絕對數值依然令人鼓舞。

不過，醫改支持率下降，未必是醫改本身的原因導致，因為奧巴馬個人的支持率，已經從“奧巴馬熱”的高溫退回理性水平，有一部分人從過去的盲目跟從轉而進行有深度的思考，並重新選擇了立場。

奧巴馬在8月底和9月初，連續就醫改在國會和其他場合，發表了令人印象深刻的演講。不過，共和黨議員威爾遜在會場上大罵奧巴馬是“騙子”，倒是美國政治生活中的鮮有事件。這有點類似于亞洲“亞民主議會”中上演的鬧劇，表明美國人的思考已經進入深層，激烈的沖突或不可避免。

淪為意識形態之爭

奧巴馬主導的這場醫改，現在卻淪為一場意識形態之爭，這可是出乎于奧巴馬意料之外。

由于醫改的結果，最終演變為“企業減負”和“政府統攬”，有關政府巨額財政赤字最後以增稅化解的擔心日增。增稅和多稅，那不符合美國傳統。美國的誕生，就是來源于抗稅的傳統，沒有抗英帝國之稅，何有美國獨立之說？所以，這場醫改的第一個意識形態之爭就是關于美國性格之爭。

第二個意識形態之爭，出現在自由經濟市場原教旨主義之爭。共和黨一直強調醫療保險應以自由市場為基礎，賦予民眾更多的選擇權，反對政府大包大攬。應該實現以患者為中心的醫療改革計劃而非以政府為中心的醫療改革計劃。美國人一直抱著這樣的信念，美國之所以充滿活力和創造力，就是因為有自由、開放的市場體系。醫改後的醫保一旦“公有化”，市場就成為“計劃經濟”的附屬品，這當然就不是美國式的意識形態了。

以此為基礎，越來越多的人把“社會主義”的帽子扣在奧巴馬頭上。美國人對“社會主義”持有本能的恐懼心理，“社會主義”路線成了阻礙奧巴馬推行全民醫保的主要紅線。

單純從成本上看，公共保險的成本低于私人保險，公立醫院的成本低于私立醫院，統一運行的醫保的成本，比各自為政、相互競爭的醫保的成本低。如果奧巴馬的價值取向只盯在減少成本上，“公有化”之勢無可阻擋。但“一統江湖”後的醫療，還會有旺盛的技術進步動力嗎？

“小醫改”已經啟動

盡管醫改還屬于概念動作階段，但奧巴馬當選總統後，就已經推出一些“小醫改”。

首先，是擴大聯邦醫療援助計劃和聯邦兒童醫療保險計劃範圍，把更多的窮人納入醫療保障的安全網。其次是要求大中型企業必須給職工購買醫療保險，或者給職工補助讓他們自己在市場上購買醫療保險，對不願意向雇員提供健康保險的大中型企業課稅。第三是政府對小企業為職工提供醫療保險給予補助。在這一計劃下，小企業為其員工參保費用的50%將以退稅的形式返還，為實現退稅，小企業就必須為所有雇員提供有質量的醫療計劃並把員工保費提高到一個顯著比例。

除此之外，還有一些小“改動”也推出，如由政府出面提供一套醫療保險計劃，實現全國保險交換，允許民眾從國有和私有公司中自由轉換或購買保險，從而幫助沒有醫保或想換醫療保險的個人購買新的、負擔得起的醫療保險。

另外，針對保險公司“嫌貧愛富”(偏愛給健康人設保，不樂意給疾患人士提供醫保)，政府加強對保險業的監管，不允許他們因為健康因素而拒絕客戶，也禁止把保費與相關的年齡以及健康狀況掛鉤。但是，政府以公權力之威，來改變保險公司行業習慣，並非易事。

究竟多少人在抗議

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9月12日，華盛頓出現了大批示威者，抗議奧巴馬的醫療改革計劃。示威者抗議政府的醫療改革及其他多項政策令開支失控。這是奧巴馬上任以來最大規模的保守派游行示威，被參加者們稱為“保守派的伍德斯托克”。伍德斯托克本指 1969年在紐約誕生的搖滾音樂狂歡節。大批游行者最後集合在國會山前，揮舞標語牌並呼喊口號。國會共和黨主席邁克‧彭斯則表示︰“共和黨人、民主黨人和獨立人士都出來了，要求財政部門該干嘛干嘛去。”此次活動的發起和組織方多為美國有名的保守派機構，包括國會多數黨前領袖迪克‧阿爾米領導的自由工作基金會、茶黨愛國者組織、哈特蘭研究所、愛因‧蘭德個人權利中心、美國稅制改革運動等等。

關于此次參與的示威者人數，英國媒體稱有數百萬，美國部分媒體稱有數萬，也有親政府的媒體稱只有數千人，但是不管怎樣，這只是表明變革之艱難、阻力之大有時超乎想象。但是，沒有阻力的變革，絕對不可能是個深謀遠慮的變革。來得快的東西，去得也快。

克林頓的教訓

根據奧巴馬政府的預算報告，一部分醫改資金來自于削減聯邦政府向醫院、保險公司和制藥公司的支付。雖然到目前為止，大的醫藥、保險公司都對奧巴馬政府的醫保改革計劃表示支持。然而他們一旦發現自己的利益受到很大的影響，便會反戈一擊。克林頓時期的醫改計劃最後就是因為富有的健康保險公司和商業組織組成的強大利益團體反對而失敗。

克林頓的教訓，也是之前那些總統們的教訓。強大的利益集團的阻力，除非靠發動“人民戰爭”來化解，否則只有妥協讓步。

從美國之外國家的經驗來看，全民醫保好像也不是一件很美妙的事。英國看醫排隊，做個手術等上一年半載是平常事，加拿大也不例外。所以，從健康的角度出發，優質醫療服務，或是比醫保的全覆蓋與否，還要重要。可以這麼說，醫改是一場必需的勝利，尤其是對奧巴馬而言。(西南政法大學副教授和靜鈞)